Test Nutrición
Test Nutrición (Adultos)
Fecha de consulta
Nombre
Apellidos
Edad
Teléfono / Correo de contacto
Motivo de Consulta
Antecedentes Personales
Diabetes mellitus
Tipo 1
Tipo 2
Enfermedades cardiovasculares
Si
No
Malestares digestivos
Si
No
Cólicos
Si
No
Reflujo
Si
No
Diarrea
Si
No
Estreñimiento
Si
No
Alguna enfermedad de relevancia? En caso de que si poner cual.
Tomas medicamentos?
Si
No
En caso de que si, ¿Cuáles?
Antecedentes familiares
Enfermedades de relevancia?
Parto
Natural
Si
No
Cesaria
Si
No
En caso de estar en el rango de edad (0-3 años)
Lactancia materna exclusiva
Si
No
Lactancia mixta
Si
No
Lactancia fórmula
Si
No
Antropometría
Estudio de composición corporal
Si
No
Peso
Talla
% de grasa
Masa muscular
Evaluación Dietética
Alimentación de 1 día entre semana (lunes-viernes)
Alimentación de 1 día del fin de semana (sábado-domingo)
Alergias Alimentarias
Si
No
Si la respuesta es SI, especifica
Intolerancias
Si
No
Si la respuesta es SI, especifica
Evacuaciones al día
Cantidad de agua consumida al día
Alimentos preferidos
Alimentos que no te gustan
¿Realizas colaciones?
Si
No
En caso de estar en un rango de edad de 0-3 años
¿Cuándo inició su alimentción completaria?
¿Aceptación por los alimentos?
Si
No
Estilo de Vida
Horas de sueño:
Qué grado de actividad física realiza? :
Especifique su nivel de estrés:
Signos Clínicos:
¿Cuentas con estudios bioquímicos?
Si
No
Si la respuesta es Si. Especifica los valores alterados
Caída de cabello
Si
No
Uñas debilitadas
Si
No
Tipo de piel
¿Bajo que formato te gustaría que fuera tu plan de alimentación?
Tabla de equivalentes
Una opción de menú
Modelo mixto que tenga los equivalentes y aparte el menú
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